临床医案基本信息

医案名称：抑郁症

姓名:刘某某 性别：女  年龄：48岁  职业：农民  住址：高村镇同心村   就诊时间：2021-07-07   科别：门诊内科 

主症：反复胃脘部疼痛不适20余年，又发伴焦虑不安3月。 现病史:患者缘于20余年前因饮食不节出现胃脘部疼痛不适，呈胀痛，伴烧灼感，嗳气反酸，无恶心呕吐，无心悸心慌，无胸闷胸痛，无畏寒发热，曾多次在我院以“胃炎”治疗(具体不详)，症状可缓解， 但反复发作。3个月前因饮食不节后又出现胃脘部疼痛不适，呈胀痛，伴烧灼感，嗳气反酸，恶心欲叶， 疼痛明显时放射至背部，伴头晕、疲倦手力，抑郁焦虑不安，有自杀倾向，在宜春市三院住院治疗后，症状好转出院。目前感精神疲乏，胃脘部隐痛不适，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，饮食欠佳，睡眠差，小便正 常，大便软，1-2 次/日。舌质淡红，苔白厚腻，脉濡。 

既往史：有溃疡性结肠炎、慢性鼻窦炎、腰椎间盘突出病史。否认“高血压、糖尿病”病史，否认乙型 肝炎，结核等慢性传染病史，无新冠肺炎疫区接触史，无食物及药物过敏史。  

辅助检查：2019-9-18 电子胃镜示：非萎缩性胃炎伴糜烂；食管炎；喷门撕裂？HP(-)。电子肠镜示：溃疡性全结肠炎。 2019-10-25复查胃镜:非萎缩性胃炎伴糜烂，食管炎。肺部CT：左肺下舌段少许纤维化病灶。血常规大 致正常。尿常规:尿潜血+ce11/ul。白细胞(尿液)+ce11/ul。凝血功能:纤维蛋白原1.97g/L+。血生 化:肝肾功能、血糖、血脂电解质均正常。糖化血红蛋白6.5%。大便常规+隐血正常。

病名：1.郁证--阳虚气滞；2.胃痛---阳虚气滞。

西医诊断：1.抑郁症；2.糜烂性胃炎；3.溃疡性结肠炎。

治疗法则：温阳解郁、和胃止痛；

治疗方药：四逆三生饮合百合汤加减；

处方：黑附子 9g   干姜 6g   蜜甘草6g   胆南星6g   木香6g  制川乌 3g 百合30g   酒丹参 24g 炒乌药10g桂枝12g 炒白芍12g 大枣10g炒麦芽 15g。 中药6付。

用法：每天一剂，每剂分两次，水前，中药口服:

二诊：2021-07-30复诊，患者述服上方6剂后，患者自诉心情愉快，全身从未有过轻松感，睡眠质量明显改善，胃脘痛基本消失，饮食二便已正常。近5天感双下肢酸软乏力，睡眠质量又稍有下降，舌淡红， 苔薄白，脉细。中药守上方加苍术、牛膝、威灵仙。拟方如下: 

    黑附子9g   干姜 6g   蜜甘草 6g  胆南星6g   木香 6g   制川乌 3g  百合 30g  酒丹参24g   炒乌药 10g  桂枝 12g   炒白芍 12g   炒苍术 10g  炒麦芽 15g  淮牛膝30g  威灵仙24g   中药6付。

    用法：每天一剂，每剂分两次，水前，中药口服。

治疗效果：1个月后电话随访，患者述服上药效果很好，症状基本消失，目前未再复发。 

按语：“念天地之悠悠，独怆然而涕下”，孤寂的感情酝酿，精神上的抑郁，让人有离世索居的倾向，甚则危及生命。

      我认为抑郁症与阳气虚和阳气不伸有关。此患者用四逆三生饮合百合汤温补阳气、理气化瘀开郁、调和阴阳治疗。其中《伤寒论》之四逆汤温补阳气，《太平惠民和剂局方》之三生饮祛风涤痰解郁，百合汤主治胃气上逆冲撞肺部，引起的诸气郁不降，百合善于降肺胃郁气，《医门法律》上说:肺气肃降，则诸 经之气莫不服从而顺行，乌药更善于温顺胃经逆气，二药能使气调顺下行，不至于上逆犯肺。诸方合用取得了较好的效果。

      个人体会经方治疗抑郁症不能局限于理气开郁之法。还有如下方法：1.百合法辨治津伤虚热；2地黄法辨治神失所养；3桂枝法辨治心悸肝郁；4.柴胡法辨治胸闷不舒；5.栀子法辨治虚烦不眠;；6.附子法辨治阴寒内盛。

指导老师批语: 

整理者：陶华清     

时间：2021-09-02