临床医案基本信息

病案名:结肠炎

门诊号:2022008293 姓名:王某某 性别:男年龄:49岁 民族:汉族婚姻:已婚 

职业:农民 住址:高村镇黎源村 

就诊时间:2022-10-29 09:40:26科别:门诊内科

主诉：反复腹泻、腹痛10余年，复发1月余。

现病史：患者诉10多年前开始反复出现腹泻、腹痛，以左少腹胀痛为主，伴上腹胃脘部及两胁下隐痛，疲倦乏力，吃凉东西后腹泻症状明显。10多年来间断到多家医院诊所检查诊断为慢性胃炎、慢性结肠炎，服用中西药，症状时好时坏，近一个多月来上述症状复发，在当地诊所服药无效，今日遂来我院求治。刻下见：右胁下疼，胃疼，身无力，泛酸，便溏，大便有里急后重感。舌质红，脉沉弦。

病名：泄泻。

证名：肝郁脾虚、寒热错杂。

治疗法则：疏肝、清胃、温脾。

治疗方药：四逆散合附子泻心汤加减。

处方：柴胡 12g，白芍 20g，枳壳10g，甘草 10g，黄连 5g，黄芩 10g，干姜 6g，附子 6g（先煎），党参 15g，桂枝10g，山楂 12g，鸡内金12g，大枣6枚。7剂，水煎服，每日一剂，一日服二次。

2022年11月05日二诊：服药7剂，胁痛、胃痛基本消失，精神体力明显好转，大便每日1-2次，稍成形，仍有里急后重感，舌脉同前。处方:守方加薤白30g，7剂。

2022年11月12日四诊:上症基本缓解。予四逆散合香砂六君子汤加减，7剂。疏肝健脾巩固善后。

按语：此病人胁下痛，四逆散证；胃痛，小建中汤证；泛酸，胃火盛之泻心汤证，身无力、便溏，脾肾阳虚之四逆汤证，遇到这种情况，我常用半夏泻心汤去半夏加附子，也就是变通的附子泻心汤，清胃火，温脾肾对应。病人初诊看病时虽未重点讲自己左少腹胀痛、久泻之“结肠炎”病，但因为方证对应，合证合方，所以10多剂药治愈他10多年的“结肠炎”病，虽在意料之外，却在医理之中。也许有人会问，我也有“结肠炎”，用这方中不中？我想说，中医讲究辨证论治，如果病同证也同，用之还会有效，如果病同证异，则用此方不中。

老师审批意见：

整理者：陶华清

时间：2022-11-20